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各類病歷複製申請/影像光碟申請方式說明

 
        ★表單下載:病歷資料申請單及委託書
服務時間: 網路申請:24小時
現場申請:星期一至星期五8:30~16:00  星期六8:30~11:00
地點: 一樓病友服務中心
費用:
複製病歷申請需基本作業費200元(20頁以內),第21頁起每頁影印費3元。
英文病歷摘要:每份300元。
影像光碟:1張影像數200元,2張影像數400元,3張影像數以上500元,容量超過700MB加100元。
彩色超音波及內視鏡報告:每份200元。
複製檢驗、心電圖、影像及其他書面報告:20頁以內200元第21頁起每頁影印費3元。
申請時程: 病歷影印:
  原則上為3個工作天(含當天、不含週休六日及國定假日),但若提前完成,將提前通知取件。
報告影印/影像光碟申請:當天即可取件。
取件方式: 由本院病友服務中心電話通知取件。
注意事項:
基於個人資料保護法規範,請務必備妥相關證件至病友服務中心取件,否則恕無法取件。
網路申請病歷資料,若聯絡3次無法確認複製內容即取消此次申請,改由現場申請。
曾使用網路申請病歷影本/影像光碟而未取件,將停止網路申請權利。
申請案件逾期一個月未領取,將註銷該申請案,且費用不予退還。

資料及申請人       俱備文件
本人申請 本人身分證件正本。
代理人申請

病人身分證件正本與影本。
代理人身分證件正本與影本。
病人之委託同意書。
未成年人之資料
(由法定代理人申請)
法定代理人身分證件正本與影本。
法定代理人與未成年病人之關係證明文件(戶口名簿或病人身分證件正本)。
未成年人之資料
(由代理人申請)
法定代理人身分證件正本與影本。
法定代理人與未成年病人之關係證明文件(戶口名簿或病人身分證件正本)。
法定代理人之委託同意書。
代理人身分證件正本。
往生者資料之申請
具繼承權者或直系血親者之身分證件正本。
與病人之關係證明文件。
病人除戶證明(戶籍謄本或死亡證明書)。
◎本項如由代理人申請,需備齊前述資料及委託同意書、代理人身分證件正本

 

 


總機電話:(07)803-6783  人工掛號專線:(07)805-9152,此專線僅開放到下午 4:00。
語音掛號專線:(07) 807-0210 ,使用按鍵式電話。(24小時開放)  
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